风湿类疾病伴发心血管疾病的那些事
风湿类疾病伴发心血管疾病的那些事
西安市红会医院风湿免疫内分泌科 主治医师 许昊
风湿病相关心血管疾病是一组由风湿性疾病引起的心血管系统病变。在自身免疫性风湿性疾病（ARDs）中，心血管疾病是导致发病和死亡的主要原因，当评估与自身免疫性疾病相关的死亡概率时，这些疾病成因在75岁以下女性死因中排在前十位。因此，风湿性相关心血管疾病需要早期诊断、综合治疗，以减少心血管不良事件的发生，改善患者预后。
风湿相关心血管疾病有哪些
风湿性疾病是一类累及骨与关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑膜、韧带、软骨等）及其他相关组织和器官的慢性疾病。最常见的可引发严重心血管疾病（CVD）的自身免疫性风湿性疾病包括：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、炎性肌病、混合性结缔组织病、系统性硬化症、干燥综合征等。与风湿病相关心血管疾病的主要危险因素包括：潜在的疾病活动、长期使用高剂量糖皮质激素等。
自身免疫性风湿疾病患者的心脏瓣膜病变（通常是二尖瓣疾病）较为常见，通常在30%的类风湿关节炎患者和系统性红斑狼疮人群中显现。绝大部分是无症状患者，部分自身免疫性风湿性疾病患者临床结局表现为心源性猝死、心房或心室心律失常或房室传导阻滞的电生理异常。与同年龄的非系统性红斑狼疮患者相比，年龄小于45岁的系统性红斑狼疮女性患心肌梗死的可能性高50倍。在类风湿关节炎中，心血管疾病死亡的风险比一般人群高50%。
心脏是人体一个十分重要的器官，由心包、心肌、心内膜（心瓣膜 ）、传导系统组成。许多风湿病可以累及心脏和心血管系统。风湿病共同的病理改变为受累部位大量炎性细胞浸润。风湿病的心血管系统因其受累部位、程度和发生率不同而临床表现不同。风湿病的心血管病变是主要的致死原因之一，因此了解风湿病在心血管系统的表现对于及时诊断和治疗、改善病情和预后具有重要的临床意义。
类风湿关节炎表现
类风湿关节炎会累及心肌、心脏瓣膜，引起心脏结构和功能损害，诱发心衰。使用超声技术监控发现，类风湿患者左心室间隔和左心室壁的厚度减低、左心房体积指数增加。查其原因是类风湿关节炎患者体内产生的炎症细胞、炎症因子除了损害关节、肌腱，还可直接损伤血管内壁，造成血液循环的免疫复合物沉积，从而诱发血液高凝状态、血脂紊乱，最终导致类风湿关节炎患者动脉硬化性疾病的发病率明显升高。
心脏受累是疾病关节外症状的一种。心包炎是RA心脏受累最多见的一种。超声心动图检出率25％～30％。 心包炎由类风湿炎症反应及血管炎所致。病理可见纤维素粘连纤维细胞变化类似于类风湿性滑膜炎和类风湿结节／肉芽肿形成。临床表现不明显症状者仅有1％ ～2％多在关节炎早期及活动期发生可反复发作良性经过。极少数（小于 1％ ）可发生心脏压塞或演变为慢性缩窄性心包炎。心脏受压和缩窄性心包炎多病程长严重者可引起死亡。心包积液一般为渗出液100～200mL严重者可达500～。 急性期需要激素治疗在致命的情况下可用大剂量激素。激素不能防止复发和发展成为缩窄性心包炎。应同时根据病情改换药物。急性心脏压塞时心包穿刺可以救命但手术治疗是唯一有效选择。
强直性脊柱炎中表现
强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性风湿病，主要累及中轴骨骼。强直性脊柱炎的心血管受累通常隐匿进展，早期症状不典型，但可导致严重结局（如完全性房室传导阻滞或心力衰竭）。研究表明风湿类疾病伴发心血管疾病的那些事，10%～30%的AS患者会出现心血管系统受累，病程超过15年的AS患者中类风湿性关节炎 治疗，心血管事件风险较普通人群高30%～50%。其机制与慢性炎症、纤维化及免疫介导的血管损伤密切相关。包括主动脉瓣关闭不全、传导系统异常和心肌病变等风湿类疾病伴发心血管疾病的那些事，是影响患者预后的重要因素。
系统性红斑狼疮中表现
系统性红斑狼疮患者体内的慢性炎症反应可以导致血管内皮细胞功能障碍。这种功能障碍会使血管壁变得脆弱，容易受到损伤，导致动脉粥样硬化的发展。动脉粥样硬化是心血管疾病的主要病理基础类风湿性关节炎 治疗，它可以导致血管狭窄、斑块形成，最终可能引发心肌梗死或脑卒中（中风）。在评估系统性红斑狼疮患者的心血管疾病风险时，除了考虑传统心血管疾病的风险因素（如高血压、 糖尿病、血脂异常等），还应特别注意系统性红斑狼疮特有的风险因素。例如，系统性红斑狼疮疾病活动度的增加可能会加剧炎症反应，以致加速心血管病变的进程。
风湿性疾病心血管系统受累治疗
在治疗中，医生会定期评估患者的心血管健康状况，包括血压、血脂和血糖、肺动脉高压水平，再根据评估结果调整治疗方案，以确保患者的整体健康。
在生活中，健康饮食：健康的饮食模式是降低心血管疾病风险的关键。低盐饮食有助于控制血压，减轻心脏负担。低脂饮食则可以降低血液中的胆固醇和甘油三酯水平，减小动脉粥样硬化的风险。高纤维食物（如全谷物、蔬菜和水果）能够促进肠道健康，有助于控制血糖和血脂，对心血管系统有保护作用。此外，富含Omega-3 脂肪酸的食物（如深海鱼类）也有助于维护心血管健康。
适量运动：运动有助于增强心肺功能和心肌收缩力、促进血液循环，以及降低血压和胆固醇水平。建议稳定期的系统性红斑狼疮患者选择低至中等强度的有氧运动，如快走、游泳或骑自行车，每周至少150 分钟。此外，力量训练和柔韧性练习也是必要的，以增强肌肉力量和关节灵活性。运动需要循序渐进，量力而行，贵在坚持。
戒烟限酒：吸烟是心血管疾病的主要危险因素之一，烟草中的尼古丁和其他有害物质会损害血管内皮，导致血栓形成，增加心肌梗死和脑卒中的风险；过量饮酒也会对心脏和血管产生负面影响，增加高血压和心脏病的风险。
慢性病规范化管理
老年风湿性疾病与老年糖尿病、高血压都属于慢性病范畴，其治疗主要包括药物、物理、手术治疗等方面，目前首选是药物治疗。老年患者生理机能减退，肾小球清除率下降等因素， 对药物代谢、排泄存在不同程度影响，药物易在体内蓄积，增加中毒效应。因此，在治疗时既要考虑药物的联合选择及疗效，更要监测药物不良反应的发生。患者绝大多数的药物治疗，均由患者自行在家中完成。如患者不进行正确的口服药自我管理，擅自停药减药，则会导致病情反复、加重，增加治疗难度，不仅浪费了之前的治疗效果，还加重了患者的经济负担。所以，坚持按医嘱规律服药类风湿性关节炎 治疗，是治疗类风湿性关节炎的关键。
早期、联合、个体化的规范治疗，是保证老年风湿病患者康复的关键，更是管理风湿病导致心血管疾病重中之重，在药物选择时，既要保证疗效，又要克服治疗带来的不良反应。
