中段输尿管结石的冲击波碎石术 | 临床必备
中段输尿管结石的冲击波碎石术 | 临床必备
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中段输尿管结石与髂骨重叠，在早期，由于结石定位和冲击技术上的缘故，采用HM3型水槽式第一代冲击波碎石机治疗中段输尿管结石很不方便，后来随着第二代冲击波碎石机的出现中段输尿管结石的冲击波碎石术 | 临床必备，特别是高清晰度和数字减影X线技术的引入，SWL的定位和体位难题已迎刃而解。输尿管结石SWL的操作程序如下。
1.术前准备要点
输尿管中段是全段输尿管最表浅的部位，结石距腹部皮肤2~6cm，受肠道气体的影响较大，术前肠道准备比较重要。此外，中段输尿管与腹部血管相伴输尿管结石多大可碎石治疗，有配备超声诊断仪的碎石中心，应该常规在术前复查结石位置的同时观察血管的形态和管径。
2.冲击波入路
中段输尿管结石只能采取腹部入路，无论是上定位还是下定位碎石机。在输尿管扩张的情况下，超声可通过搏动的髂血管的引导找到扩张的输尿管和结石（图1）；若无输尿管扩张，可在髂血管表浅部位找到输尿管第二狭窄，如结石梗阻在中段，结石的上方一般都能显示输尿管管径及典型的结石强回声和声影。X线定位碎石机大部分只能采取俯卧位。由于中段比较表浅，水囊往往需要高度充盈才能良好耦合。X线定位时，应注意参照术前腹部X线片上的结石位置，仔细观察和寻找监视器上的目标。可充分利用呼吸摆动的瞬间将动态的结石与静态的骨骼背景区别开来。结石影像太淡时，亦可采用双剂量静脉泌尿系造影或输尿管置管协助定位。根据孙西钊的报道，结石的X线直接定位准确率为98%，依靠静脉泌尿系造影协助定位者仅为2%。
图1 中段输尿管结石超声定位治疗图
3.治疗参数
中段输尿管距离表浅，冲击波能量衰减较少，中段输尿管结石体积也较上段输尿管结石小，且受呼吸的影响不大，理论上，需要的治疗剂量相对较少。因此，该部位结石冲击波碎石效果应该比较理想。张东方比较了464例各部位输尿管结石的治疗参数（表1）中段输尿管结石的冲击波碎石术 | 临床必备，结果显示：随着输尿管结石部位的下移，治疗剂量逐渐减少，无石率和效率商增加输尿管结石多大可碎石治疗，复震率降低（表2）。
表1 各部位输尿管结石SWL治疗参数比较（±s）
表2 输尿管结石位置与SWL疗效关系n（%）
由于中段输尿管结石的体积较小，而且中段输尿管也较少停留结石，该段输尿管结石嵌顿机会较少，加之中段输尿管随呼吸的摆动幅度远低于上段输尿管，结石的中靶率较高，因而碎石效果令人满意。Cass对比143例采用 STS 碎石机和53例采用 HM3型碎石机治疗的中段输尿管结石患者，结果表明，治疗后的无石率分别为80%和75%输尿管结石多大可碎石治疗，复治率分别为14%和19%。据孙西钊报道，中段输尿管结石SWL的单期成功率为75%、二期19%、三期6%。3个月的无石率为96%。总结分析了10年间340篇关于上、中段输尿管结石SWL治疗的文献报道，比较了不同机型治疗效果，结论是SWL的成功率与结石的大小、成分、嵌顿程度有关。直径10mm以下的结石疗效较好；直径10mm以上结石的疗效较差；单发结石较多发结石疗效好；上段与中段输尿管结石的SWL相比，不同机型碎石机的总成功率没有明显差异（表3）。
表3 输尿管上、中段结石SWL疗效总结
